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2020年2月16日至2月24日，由劉良及附屬同濟醫(yī)院病理科王國平教授領(lǐng)銜的華中科技大學(xué)病理團隊完成了9例新冠肺炎患者遺體解剖。劉良團隊將其中一例尸體解剖觀察后預(yù)出版《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統(tǒng)解剖大體觀察報告》發(fā)表于《法醫(yī)學(xué)雜志》。

此份報告中顯示死者肺部存在較多的黏液分泌物，同時肺部可見灰白色病灶及暗紅色血液，觸之質(zhì)韌，失去肺部固有的海綿感。同時在氣管腔內(nèi)見白色泡沫狀黏液（圖4），右肺支氣管腔內(nèi)見膠凍狀黏液附著（圖5）。

以上情況預(yù)示著新冠肺炎患者的肺部及氣道內(nèi)出現(xiàn)大量的分泌物，這些分泌物會導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低和阻力增加，對病人及機械通氣造成一定的影響。

在實際臨床工作中，為患者進(jìn)行機械通氣時我們經(jīng)常會遇到高壓報警，它屬于一個高危且頻發(fā)的報警，對患者的危害極大。而關(guān)于壓力的監(jiān)測是我們在為患者進(jìn)行機械通氣時重要的監(jiān)測內(nèi)容，迅速且有效的處理高壓報警是保證有效呼吸支持的基本條件。

今天借助這個話題我們和大家分享在有創(chuàng)通氣過程中，如何解決氣道高壓報警的識別、分析及處理等問題。

一、呼吸力學(xué)認(rèn)識

在我們了解氣道高壓報警前，我們先了解一下氣道壓力的組成。機械通氣時，氣道壓力由氣道阻力、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和PEEPtot組成，也就是PIP=Flow×Resistance+ Volume/Compliance +PEEPtot。

通過這個公式，我們可以看出影響氣道峰壓的因素有：氣道和氣管內(nèi)導(dǎo)管的阻力、吸氣流速、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、潮氣量、auto-PEEP和外源性PEEP。

如上圖所示，我們把影響氣道峰壓的原因分為兩類，一類是呼吸機設(shè)置原因，包括Flow、Volume、PEEPe；第二類是病人原因，包括Resistance、Compliance、auto-PEEP。

假設(shè)我們預(yù)設(shè)的呼吸機參數(shù)是合理且不可改變的，那么影響峰壓高低的原因就只剩下Resistance、Compliance和auto-PEEP三個方面了，即氣道阻力、順應(yīng)性、總PEEP。接下來我們就從這三個方面來解析氣道高壓報警的原因。

二、氣道高壓報警分析

1. 氣道阻力增加

導(dǎo)致氣道阻力增加的因素包括氣管導(dǎo)管管徑的大小（長度、半徑）、通過氣體的物理特征、氣體流速、肺容積等以上幾個因素。

在機械通氣過程中導(dǎo)致氣道阻力增加可分為兩個部分，一部分為人工氣道（氣管插管、管路），另一部分為生理氣道。

01 人工氣道

呼吸機管路的扭曲、打折、受壓、冷凝水的積聚、管路內(nèi)部不光滑都會導(dǎo)致通氣過程中的峰壓增加。

氣管導(dǎo)管過細(xì)、痰液阻塞、導(dǎo)管打折、導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管末端貼壁、氣囊堵塞導(dǎo)管末端、插管過深等同樣會導(dǎo)致峰壓的增加。研究顯示氣管導(dǎo)管的粗細(xì)對于患者通氣過程中的阻力影響也是較大的。如下圖所示：

02 生理氣道

在通氣過程中，氣道濕化及吸痰做的不徹底時會發(fā)生氣道分泌物多、痰液阻塞、痰栓、氣道黏膜水腫等情況也會導(dǎo)致氣道阻力的增加，從而導(dǎo)致峰壓增加。同時氣道痙攣、異物、腫瘤所致氣道狹窄等也會導(dǎo)致峰壓增加。

2. 彈性阻力的增加

01 肺彈性阻力

肺水腫、ARDS、肺實變、肺纖維化、肺不張，包括此次公布的尸體解剖病人肺部存在的問題都會導(dǎo)致肺彈性阻力的增加。

02 胸廓彈性阻力

胸廓彈性阻力多見于外科病人如氣胸、胸腔積液、脊柱畸形、胸帶壓迫等；容易被忽略的腹脹、ACS、肥胖、膈肌上抬等問題也會引起阻力的增加。

3. auto-PEEP

auto-PEEP包括PEEPi及PEEP。PEEPi的增加如動態(tài)的氣體陷閉、患者呼氣阻力增加、呼吸頻率過快、呼氣時間過短等。

三、如何判別高壓報警

首先我們需要明確在機械通氣時，氣道高壓報警是發(fā)生在以容量為目標(biāo)的通氣模式下；在以壓力為目標(biāo)的通氣模式下多為潮氣量減低或分鐘通氣量降低報警。

圖片來源于誼安VG70呼吸機截屏

1. 通過波形分析

到底是哪個方面的原因?qū)е碌臍獾婪鍓涸龈吣?？我們再回顧一下容控模式下壓?/span>-時間曲線示意圖。

當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)患者氣道峰壓增高，平臺壓不變時，提示氣道阻力增加。如圖：

圖片來源于誼安VG70呼吸機截屏

若氣道峰壓增高，平臺壓也隨之增高，則提示呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低或PEEPtot的增加。如圖：

圖片來源于誼安VG70呼吸機截屏

2. 通過觀察通氣參數(shù)判別

在以壓力為目標(biāo)的通氣模式下，當(dāng)出現(xiàn)峰值流速下降，呼氣時間延長同時潮氣量降低時，說明患者氣道阻力增加。

四、氣道高壓報警處理

綜上所述，痰液導(dǎo)致的氣道梗阻可能引發(fā)氣道阻力的升高，但氣道阻力增高的原因并不只痰液阻塞。

在新冠患者救治中，發(fā)現(xiàn)氣道阻力增高時，需先排查判別原因，再采取相應(yīng)措施。弄清楚到底是呼吸機及回路的問題，還是患者氣道問題，又或者是病人原發(fā)病加重出現(xiàn)彈性阻力增加?

1.氣道峰壓增加平臺壓不變

2.平臺壓增加導(dǎo)致的氣道峰壓增加

所以，當(dāng)呼吸機出現(xiàn)氣道高壓報警或潮氣量降低報警時，可通過下圖流程進(jìn)行排查。

在新冠肺炎患者的救治過程中，對于重癥且進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣的患者進(jìn)行呼吸治療的過程中，需時刻關(guān)注氣道阻力的變化盡早判別原因，如果是痰栓導(dǎo)致的氣道阻力增加，需及時進(jìn)行密閉式吸痰等操作，做好氣道管理工作。

同時在通氣過程中也需要時刻關(guān)注患者氣道濕化的問題，氣道濕化在機械通氣過程中看似是一個簡單的操作，但是在機械通氣過程中確是重要的一個環(huán)節(jié)，尤其是目前階段氣道濕化更加應(yīng)該重視。