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2020年2月16日至2月24日，由劉良及附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科王國(guó)平教授領(lǐng)銜的華中科技大學(xué)病理團(tuán)隊(duì)完成了9例新冠肺炎患者遺體解剖。劉良團(tuán)隊(duì)將其中一例尸體解剖觀察后預(yù)出版《新型冠狀病毒肺炎死亡尸體系統(tǒng)解剖大體觀察報(bào)告》發(fā)表于《法醫(yī)學(xué)雜志》。

此份報(bào)告中顯示死者肺部存在較多的黏液分泌物，同時(shí)肺部可見(jiàn)灰白色病灶及暗紅色血液，觸之質(zhì)韌，失去肺部固有的海綿感。同時(shí)在氣管腔內(nèi)見(jiàn)白色泡沫狀黏液（圖4），右肺支氣管腔內(nèi)見(jiàn)膠凍狀黏液附著（圖5）。

以上情況預(yù)示著新冠肺炎患者的肺部及氣道內(nèi)出現(xiàn)大量的分泌物，這些分泌物會(huì)導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低和阻力增加，對(duì)病人及機(jī)械通氣造成一定的影響。

在實(shí)際臨床工作中，為患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)我們經(jīng)常會(huì)遇到高壓報(bào)警，它屬于一個(gè)高危且頻發(fā)的報(bào)警，對(duì)患者的危害極大。而關(guān)于壓力的監(jiān)測(cè)是我們?cè)跒榛颊哌M(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)重要的監(jiān)測(cè)內(nèi)容，迅速且有效的處理高壓報(bào)警是保證有效呼吸支持的基本條件。

今天借助這個(gè)話題我們和大家分享在有創(chuàng)通氣過(guò)程中，如何解決氣道高壓報(bào)警的識(shí)別、分析及處理等問(wèn)題。

一、呼吸力學(xué)認(rèn)識(shí)

在我們了解氣道高壓報(bào)警前，我們先了解一下氣道壓力的組成。機(jī)械通氣時(shí)，氣道壓力由氣道阻力、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和PEEPtot組成，也就是PIP=Flow×Resistance+ Volume/Compliance +PEEPtot。

通過(guò)這個(gè)公式，我們可以看出影響氣道峰壓的因素有：氣道和氣管內(nèi)導(dǎo)管的阻力、吸氣流速、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、潮氣量、auto-PEEP和外源性PEEP。

如上圖所示，我們把影響氣道峰壓的原因分為兩類，一類是呼吸機(jī)設(shè)置原因，包括Flow、Volume、PEEPe；第二類是病人原因，包括Resistance、Compliance、auto-PEEP。

假設(shè)我們預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)是合理且不可改變的，那么影響峰壓高低的原因就只剩下Resistance、Compliance和auto-PEEP三個(gè)方面了，即氣道阻力、順應(yīng)性、總PEEP。接下來(lái)我們就從這三個(gè)方面來(lái)解析氣道高壓報(bào)警的原因。

二、氣道高壓報(bào)警分析

1. 氣道阻力增加

導(dǎo)致氣道阻力增加的因素包括氣管導(dǎo)管管徑的大?。ㄩL(zhǎng)度、半徑）、通過(guò)氣體的物理特征、氣體流速、肺容積等以上幾個(gè)因素。

在機(jī)械通氣過(guò)程中導(dǎo)致氣道阻力增加可分為兩個(gè)部分，一部分為人工氣道（氣管插管、管路），另一部分為生理氣道。

01 人工氣道

呼吸機(jī)管路的扭曲、打折、受壓、冷凝水的積聚、管路內(nèi)部不光滑都會(huì)導(dǎo)致通氣過(guò)程中的峰壓增加。

氣管導(dǎo)管過(guò)細(xì)、痰液阻塞、導(dǎo)管打折、導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管末端貼壁、氣囊堵塞導(dǎo)管末端、插管過(guò)深等同樣會(huì)導(dǎo)致峰壓的增加。研究顯示氣管導(dǎo)管的粗細(xì)對(duì)于患者通氣過(guò)程中的阻力影響也是較大的。如下圖所示：

02 生理氣道

在通氣過(guò)程中，氣道濕化及吸痰做的不徹底時(shí)會(huì)發(fā)生氣道分泌物多、痰液阻塞、痰栓、氣道黏膜水腫等情況也會(huì)導(dǎo)致氣道阻力的增加，從而導(dǎo)致峰壓增加。同時(shí)氣道痙攣、異物、腫瘤所致氣道狹窄等也會(huì)導(dǎo)致峰壓增加。

2. 彈性阻力的增加

01 肺彈性阻力

肺水腫、ARDS、肺實(shí)變、肺纖維化、肺不張，包括此次公布的尸體解剖病人肺部存在的問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致肺彈性阻力的增加。

02 胸廓彈性阻力

胸廓彈性阻力多見(jiàn)于外科病人如氣胸、胸腔積液、脊柱畸形、胸帶壓迫等；容易被忽略的腹脹、ACS、肥胖、膈肌上抬等問(wèn)題也會(huì)引起阻力的增加。

3. auto-PEEP

auto-PEEP包括PEEPi及PEEP。PEEPi的增加如動(dòng)態(tài)的氣體陷閉、患者呼氣阻力增加、呼吸頻率過(guò)快、呼氣時(shí)間過(guò)短等。

三、如何判別高壓報(bào)警

首先我們需要明確在機(jī)械通氣時(shí)，氣道高壓報(bào)警是發(fā)生在以容量為目標(biāo)的通氣模式下；在以壓力為目標(biāo)的通氣模式下多為潮氣量減低或分鐘通氣量降低報(bào)警。

圖片來(lái)源于誼安VG70呼吸機(jī)截屏

1. 通過(guò)波形分析

到底是哪個(gè)方面的原因?qū)е碌臍獾婪鍓涸龈吣?？我們?cè)倩仡櫼幌氯菘啬Ｊ较聣毫?/span>-時(shí)間曲線示意圖。

當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)患者氣道峰壓增高，平臺(tái)壓不變時(shí)，提示氣道阻力增加。如圖：

圖片來(lái)源于誼安VG70呼吸機(jī)截屏

若氣道峰壓增高，平臺(tái)壓也隨之增高，則提示呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低或PEEPtot的增加。如圖：

圖片來(lái)源于誼安VG70呼吸機(jī)截屏

2. 通過(guò)觀察通氣參數(shù)判別

在以壓力為目標(biāo)的通氣模式下，當(dāng)出現(xiàn)峰值流速下降，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)同時(shí)潮氣量降低時(shí)，說(shuō)明患者氣道阻力增加。

四、氣道高壓報(bào)警處理

綜上所述，痰液導(dǎo)致的氣道梗阻可能引發(fā)氣道阻力的升高，但氣道阻力增高的原因并不只痰液阻塞。

在新冠患者救治中，發(fā)現(xiàn)氣道阻力增高時(shí)，需先排查判別原因，再采取相應(yīng)措施。弄清楚到底是呼吸機(jī)及回路的問(wèn)題，還是患者氣道問(wèn)題，又或者是病人原發(fā)病加重出現(xiàn)彈性阻力增加?

1.氣道峰壓增加平臺(tái)壓不變

2.平臺(tái)壓增加導(dǎo)致的氣道峰壓增加

所以，當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警或潮氣量降低報(bào)警時(shí)，可通過(guò)下圖流程進(jìn)行排查。

在新冠肺炎患者的救治過(guò)程中，對(duì)于重癥且進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者進(jìn)行呼吸治療的過(guò)程中，需時(shí)刻關(guān)注氣道阻力的變化盡早判別原因，如果是痰栓導(dǎo)致的氣道阻力增加，需及時(shí)進(jìn)行密閉式吸痰等操作，做好氣道管理工作。

同時(shí)在通氣過(guò)程中也需要時(shí)刻關(guān)注患者氣道濕化的問(wèn)題，氣道濕化在機(jī)械通氣過(guò)程中看似是一個(gè)簡(jiǎn)單的操作，但是在機(jī)械通氣過(guò)程中確是重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是目前階段氣道濕化更加應(yīng)該重視。