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為進一步加強新型冠狀病毒肺炎重癥患者醫(yī)療救治工作，指導(dǎo)臨床規(guī)范開展呼吸支持治療和體外膜肺氧合（ECMO）治療，提高治愈率、降低病亡率，全國新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治專家組在總結(jié)疾病特點和臨床診療經(jīng)驗基礎(chǔ)上，研究制定了《新型冠狀病毒肺炎重癥患者呼吸支持治療和體外膜肺氧合臨床應(yīng)用指導(dǎo)方案（試行）》（以下簡稱指導(dǎo)方案）。為了便于理解，小編結(jié)合呼吸機的臨床使用，從5個問題入手，帶大家一起來學(xué)習(xí)一下《指導(dǎo)方案》。

問題一：呼吸支持過程中，氣管插管的時機如何把握？

插管指征需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進行評估,當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時插管，防止延誤。

1、患者存在呼吸窘迫或吸氣努力過強：實施HFNC或NIV治療時，低氧血癥無法改善（SPO2≤93%）、呼吸頻數(shù)(RR≥35次/分)和潮氣量過大（>9～10ml/kg 理想體重）或吸氣努力過強等表現(xiàn)。

2、組織缺氧或乳酸進行性升高：實施HFNC或NIV治療時，組織缺氧加重的表現(xiàn)，如乳酸進行性升高或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）進行性下降等表現(xiàn)。

3、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或意識障礙：實施HFNC或NIV治療時，仍然存在或合并意識障礙、休克時，立即開始有創(chuàng)機械通氣治療。

由于重癥新型冠狀病毒肺炎患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2<150 mmHg作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指征[1]。

問題二：危重型患者潮氣量如何設(shè)置？

建議實施肺保護性機械通氣策略，初始潮氣量6ml/kg

理想體重（男性）=50+0.91[身高 (cm)-152.4]kg

理想體重（女性）=45.5+0.91[身高(cm)-152.4]kg

上面公式其實是很簡單的計算，而臨床上醫(yī)生使用的公式太多，導(dǎo)致有些醫(yī)生一看到公式就頭大，感覺很繁瑣。其實大可不必為此煩惱，有的呼吸機具備“身高關(guān)聯(lián)理想體重”功能，醫(yī)生只需要輸入患者身高，即可自動轉(zhuǎn)換為理想體重，省去復(fù)雜的公式計算，使醫(yī)生設(shè)置更為準(zhǔn)確便捷。

問題三：設(shè)置PEEP時需要注意哪些？

設(shè)置PEEP時，需兼顧平臺壓和（或）驅(qū)動壓。按照FiO2-PEEP關(guān)聯(lián)表（ARDSnet的低PEEP設(shè)定方法）設(shè)定的PEEP時，往往平臺壓或驅(qū)動壓過高，可依據(jù)最佳氧合法或最佳順應(yīng)性法設(shè)定PEEP。

我們知道，呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(CS)是單位壓力下肺容積的改變，即CS=潮氣量(Vt)/ (Pplat-PEEP)=Vt/驅(qū)動壓(DP)，所以，驅(qū)動壓(DP)=Vt/CRS[2]。

呼吸機有平臺壓（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak）、PEEP等呼吸力學(xué)參數(shù)監(jiān)測，為醫(yī)生呼吸機參數(shù)設(shè)置提供參考，降低呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生風(fēng)險。

問題四：哪些患者適合做肺復(fù)張？

對于中重度ARDS患者，或有創(chuàng)機械通氣FiO2高于50%時，可采用肺復(fù)張治療，肺復(fù)張前，需做可復(fù)張性評價，評價手段包括超聲、P-V曲線、電阻抗成像（EIT）等。

肺復(fù)張手法（RM）是指在機械通氣過程中間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定的時間，一方面可使更多萎陷肺泡復(fù)張，另一方面還可以防止小潮氣量通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張。動物實驗和初步的臨床應(yīng)用經(jīng)驗顯示，RM能達到改善氧合、提高肺順應(yīng)性和減少肺損傷的目的[3,4]。

呼吸機把控制性肺膨脹（SI）復(fù)張法作為臨床使用工具，醫(yī)生操作相對便捷，一目了然。同時肺復(fù)張的壓力和持續(xù)時間可根據(jù)患者的病情來設(shè)置，并根據(jù)患者肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實施肺復(fù)張手法。

問題五：有創(chuàng)機械通氣患者何時撤離呼吸機？

經(jīng)治療后若氧合改善（PaO2/FiO2持續(xù)大于200mmHg），且神志清醒、循環(huán)穩(wěn)定，可考慮啟動評估撤機程序。

呼吸機撤機參數(shù)：自主呼吸頻率（fspont），淺快呼吸指數(shù)（RSBI），自主吸氣潮氣量（VTi），呼吸功（WOB），分鐘通氣量（MVe），PEEP，呼吸機具備脫機指示窗，實時監(jiān)測脫機指標(biāo)，規(guī)范撤機流程。方便醫(yī)生每日篩查、判斷患者是否具備撤機條件，使醫(yī)生對患者的撤機評估更加精準(zhǔn)。

總結(jié)

有創(chuàng)機械通氣需要通過氣管插管或氣管切開建立有創(chuàng)人工氣道進行機械通氣。對新型冠狀病毒肺炎患者實施有創(chuàng)機械通氣時，注意肺保護性通氣策略，減少呼吸機相關(guān)肺損傷，可以考慮適當(dāng)?shù)?/span>PEEP水平、小潮氣量、低吸氣壓力（平臺壓<30 cmH2O）和肺復(fù)張等措施。

誼安研發(fā)打造有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣相結(jié)合的VG70，除了能夠有效解決上述問題，還適用于因不同原因造成的呼吸功能障礙的患者，廣泛應(yīng)用于ICU、急診、呼吸科(RICU)、心內(nèi)及醫(yī)院其他科室。

VG70主要具備以下幾個功能：

★ 屏機分離：顯示屏與主機完全分離，有效保護醫(yī)務(wù)人員，降低院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險。

★ 強大的漏氣補償：漏氣補償高達60L/min，減少人機對抗，提高人機協(xié)調(diào)性。

★ 序貫治療：同時兼有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣于一體，滿足患者有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣需求，促進患者盡早脫機。

★ 具備全金屬恒溫主動式呼氣閥：專為高溫高壓消毒設(shè)計，更加可靠耐用。

★ 集中電源管理系統(tǒng)：提高患者使用安全性，滿足醫(yī)院感控要求，方便醫(yī)務(wù)人員管理。

VG70在本次新冠疫情中亦發(fā)揮了重要作用，作為誼安的一員猛將征戰(zhàn)全球抗疫戰(zhàn)場，從無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)，滿足新冠患者全方位治療需求。

參考文獻：

[1] 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治重癥新型冠狀病毒肺炎推薦方案(1版)[J].中山大學(xué)學(xué)報，2020，41（02），161-173.

[2] BUGEDO G,RETAMAL J,BRUHN A.Driving pressure:a marker of severity,a safety limit,or a goal for mechanical ventilation[J].Crit Care,2017,21(1):199.

[3] Foti, Gereda M, Sparacino ME, et al. Effects of periodic lung recruitment maneuvers on gas exchange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome(ARDS)patients[J]. Intensive Care Med, 2000,26:501-507.

[4] Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, et al. Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure[J].Intensive Care Med, 1995,25:1297-1301.

本文配圖來源于誼安醫(yī)療呼吸機VG70